بروفيسور بارتش، متى تزور المريضة طبيب الأورام أثناء علاج سرطان الثدي؟

عادةً ما نستقبل فقط المريضات المصابات بسرطان الثدي في مراحله المبكرة واللاتي يُخطط لهن العلاج الجهازي. وهن المريضات اللاتي سيتلقين العلاج الكيميائي قبل أو بعد الجراحة مع العلاج المناعي أو بدونه. وبالإضافة إلى ذلك، فإننا نعتني أيضاً بالمرضى الذين يتلقون علاجاً مضاداً للهرمونات والذي يمكن أن يتم في مركزنا أيضاً في عيادة الجراحة.

في حالة سرطان الثدي المنتشر – أي في حالة وجود نقائل في أعضاء أخرى – يتم العلاج بشكل أساسي في قسمنا.

وبالتالي، عادةً ما يكون التشخيص قد تم تأكيده بالفعل لدى المرضى الذين يأتون إلى قسمنا للاستشارة الأولى.

ومع ذلك، يتم أيضًا تقديم آراء ثانية، والتي غالبًا ما تتجاوز النطاق المذكور أعلاه. ومن ناحية أخرى، فإن الإحالة الأولية إلى قسم الأورام أو التوضيح الأولي عن طريق قسمنا أمر نادر الحدوث.

يقترح أطباء الأورام في الاستشارة الأولية مع مرضاهم خطة العلاج. هل من الصواب أن يكون للمرضى رأي، إن لم يكن لهم الحق في اتخاذ القرار؟

يتم اتخاذ القرار النهائي من قبل المريضة نفسها، ونحن أطباء الأورام نقدم توصية.

ولكننا بالطبع لا نترك المرضى غير المدربين والذين لا يملكون المعرفة الأساسية وحدهم مع مثل هذا القرار. حتى لو كان هناك من الناحية النظرية – وهو ما لن يحدث أبدًا تقريبًا – خياران متكافئان تمامًا، فإن الأطباء يفضلون دائمًا أحد الخيارين. ودائمًا ما يتم نقل ذلك للمرضى، بوعي أو بدون وعي، من خلال لغة الجسد وطريقة توصيلها للمرضى.

تتمتع النساء المعنيات بصلاحية اتخاذ القرارات، خاصةً في حالة الأورام الإيجابية لمستقبلات الهرمونات. في الحالات الفردية، يمكن مناقشة النساء اللاتي سيستفدن من العلاج الكيميائي الإضافي. في هذه الحالات، فإن الأمر يتعلق بمزايا صغيرة في حدود 5% إلى 10% من الحد من المخاطر المطلقة لخطر الانتكاس. يجب إشراك المريضات، ويجب عليهن اتخاذ قرار فعال لصالح العلاج الكيميائي. بعض النساء لا يرغبن في العلاج الكيميائي، على الأقل ليس إذا كان يقلل فقط من خطر الانتكاس بنسبة 5% في عشر سنوات. ولا ترغب أخريات في تحمل أي مخاطرة على الإطلاق.

هذا ما نعنيه عندما نقول أن القرار النهائي يقع على عاتق المرضى أنفسهم.

ما مدى سرعة المريض في اتخاذ القرار؟

عادةً ما يكون لدينا وقت. عادةً ما يرى المرضى طبيب الأورام بعد حوالي أسبوعين من الجراحة. إذا بدأنا العلاج في غضون 6 أسابيع بعد العملية، فأنا راضٍ.

من الناحية الطبية، ليس لدينا عادةً أي ضغط مع سرطان الثدي، ولا حتى مع سرطان الثدي النقيلي. الاستثناء الوحيد هو الأزمة الحشوية، أي عندما يتسبب مرض الورم في حدوث خلل وظيفي شديد في الأعضاء. ومع ذلك، فإن هذا نادر للغاية وهو الاستثناء الوحيد للقاعدة.

ولكن يجب ألا ننسى أن هناك بالطبع ضغطاً نفسياً هائلاً.

ما هي العوامل ذات الصلة بتخطيط علاج الأورام؟

في الأساس، نحتاج إلى المعلومات التالية حول المرض:

الأول هو بيولوجيا الورم، أي ما هو شكل سرطان الثدي.

أما المرحلة الأخرى فهي المرحلة السريرية، حيث لا يتعلق الأمر في الحقيقة سوى بما إذا كان سرطان الثدي قد انتشر بالفعل عند تشخيصه لأول مرة، وهو ما يحدث في أقل من 5% من السيدات، أو ما إذا كان سرطان الثدي في مراحله المبكرة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا ننسى العوامل الخاصة بالمريض (أي العمر، والأمراض المصاحبة، والظروف الحياتية الخاصة، ورغبات المريض الفردية).

ما هي أشكال سرطان الثدي وما هي الاختلافات في العلاج؟

من أجل التمكن من تقديم توصية بالعلاج، يجب تحديد أي من الأنواع الفرعية الثلاثة التالية ذات الصلة سريرياً بسرطان الثدي

مستقبلات الهرمونات إيجابية

HER2 إيجابي

أو

ثلاثي سالب

بالنسبة للأورام الإيجابية لمستقبلات الهرمونات، ينصب التركيز الأساسي على العلاج المضاد للهرمونات. عادةً ما يتبع العلاج المضاد للهرمونات بعد الجراحة الأولية. يمكن إعطاء العلاج الكيميائي قبل ذلك ولكن فقط في حالة وجود عوامل خطر إضافية.

إذا كان الورم من النوع الفرعي الموجب لـ HER2، يتم علاجه بالعلاج الكيميائي والعلاج بالأجسام المضادة بالأجسام المضادة الخاصة بـ HER2.

لا يزال العلاج التقليدي للأورام السلبية الثلاثية يتم تقليديًا بالعلاج الكيميائي الخالص؛ وفي المستقبل، سيلعب العلاج المناعي بما يسمى مثبطات نقاط التفتيش دورًا هنا.

ما هي الآثار الجانبية التي يمكن أن يسببها العلاج الكيميائي وما هي التدابير التي يمكن أن تتخذها النساء للتخفيف منها؟

في العلاج الكيميائي، تتمثل الآثار الجانبية الرئيسية اليوم في العلاج الكيميائي في الإرهاق وتساقط الشعر، والذي يرجع إلى تلف جذور الشعر. من ناحية أخرى، يمكن تجنب الغثيان عن طريق العلاجات المصاحبة الحديثة. بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي، يوصى بإعادة تأهيل مرضى الأورام من أجل استعادة القدرة على الأداء المعتاد بسرعة أكبر. بشكل عام، يوصى باتباع نظام غذائي منخفض الدهون وممارسة التمارين الرياضية بعد سرطان الثدي، حيث يمكن أن يقلل كلاهما من خطر الانتكاس.

ما الذي يحدد نوع ومدة العلاج المضاد للهرمونات؟

يعتمد العلاج المضاد للهرمونات على الخطر الأولي. إذا كانت المريضة شابة ولديها مخاطر عالية، يتم تحفيز انقطاع الطمث اصطناعياً ثم يستمر العلاج، كما في حالة النساء اللاتي تجاوزن بالفعل سن اليأس.

في حالة الخطر المنخفض، يتم تثبيط مستقبلات الهرمون فقط، ولكن ليس إنتاج الهرمون. وهذا يعني أنه لا يتم تحفيز انقطاع الطمث.

كقاعدة عامة، يتم إعطاء العلاج المضاد للهرمونات بين 5 و7 سنوات، وفي حالات نادرة حتى 10 سنوات.

متى يتم فحص النساء لمعرفة ما إذا كان لديهن خطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي بسبب حالات وراثية؟

هناك تاريخ عائلي يدعم اختبار خطر الإصابة بسرطان الثدي. ويرتبط ذلك بتراكم سرطان الثدي و/أو سرطان المبيض في العائلة وسرطان الثدي لدى الذكور.

بالإضافة إلى ذلك، نميل إلى اختبار جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي النقيلي السلبي لسرطان الثدي HER2، لأنه في حالة وجود ما يسمى بطفرة BRCA، تتوفر اليوم علاجات مستهدفة محددة.

ما الفرق بين سرطان الثدي الوراثي وسرطان الثدي الجيني؟

بشكل عام، يستجيب سرطان الثدي الوراثي بشكل أفضل للعلاج الكيميائي ولدينا خيارات علاجية إضافية مع ما يسمى بمثبطات PARP.

ومع ذلك، في حالة وجود طفرة في سرطان الثدي و/أو المبيض، يكون هناك خطر كبير للإصابة بسرطان الثدي و/أو المبيض.

ولذلك، قد يكون من المنطقي، حتى لو كانت جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة، التفكير في إزالة نسيج الغدة الثديية بالكامل مع الحفاظ على الجلد والحلمة، ثم إعادة البناء باستخدام الحشوات، والتي عادةً ما تعطي نتائج تجميلية جميلة جداً.

ما هي العلاجات المسماة بالعلاجات المساعدة الجديدة ومتى يتم استخدامها؟

المُساعد الجديد هو المصطلح المستخدم للعلاجات قبل الجراحة. وتقليدياً، كان الهدف هو تحقيق قابلية الأورام المتقدمة موضعياً غير القابلة للجراحة للعمليات الجراحية، ثم الحفاظ على الثدي الثانوي لاحقاً. واليوم، يُعتبر العلاج المُساعد الجديد الاستراتيجية المُفضّلة للأنواع الفرعية عالية الخطورة، مثل الأورام الإيجابية لهرمون HER2 والأورام الثلاثية السلبية.

إن الهدف من العلاج المعاون الجديد هو الهدوء المرضي الكامل، أي عدم وجود خلايا ورمية حية أثناء الجراحة، لأننا نعلم أنه إذا نجحنا في ذلك فإن الأشخاص الذين لديهم من حيث المبدأ خطر كبير للانتكاس يكون لديهم في النهاية تشخيص جيد للغاية.

علاوة على ذلك، هناك جانب العلاجات الفردية بعد الجراحة. وهذا يعني أنه في حالة استمرار وجود خلايا سرطانية حية على الرغم من العلاج المساعد الجديد، يمكن تكييف كثافة ونوع العلاج بعد الجراحة وتقليل خطر الانتكاس بشكل أكبر.

لقد ذكرت التنبؤ، ما مدى دقة التوقعات الفردية؟

فيما يتعلق بتقييم التشخيص في سرطان الثدي المبكر، هناك ثلاثة أمور مهمة:

بيولوجيا الورم ونوعية الاستجابة للعلاج والمرحلة السريرية.

وجوهر هذا الأمر هو أننا بارعون للغاية في تحديد مخاطر وتأثير العلاج على مجموعة من السكان. على سبيل المثال، إذا كان لديّ 100 سيدة لديهن عوامل خطورة متطابقة تمامًا، وأعمارهن متطابقة تمامًا، وأمراض مصاحبة متطابقة تمامًا، فيمكنني أن أخبر هؤلاء السيدات المائة أنه إذا لم نعطِ العلاج الكيميائي فإن 20 منهن سيعانين من انتكاسة. لكن هذه المعلومة لا تساعد السيدة كل سيدة على حدة لأننا لا نجيد نقلها إلى الشخص نفسه.

في حالة وجود المرض النقيلي، يجب الامتناع دائمًا عن ذكر الأرقام المتعلقة بمتوسط العمر المتوقع، حيث لا يمكن التنبؤ بالمسار الفردي للمرض، ولكن عادةً ما يكون التسلسل الزمني ناجحًا. وهذا يعني أنه على الرغم من وجود المرض المنتشر، فإن البقاء على قيد الحياة ممكن لسنوات عديدة.

إلى أي مدى يجب على المرضى دائمًا معرفة كل شيء؟

ووفقًا لمفهوم بولتنر*، لا يجوز للأطباء القيام بالأمرين التاليين؛ لأنهم سيحولون المسؤولية في كل حالة من الحالتين:

أحدهما هو التثقيف المتواصل، والآخر هو الإنكار أو عدم المعلومات عن المرض.

لذلك يجب أن يتم التواصل مع المريض دائمًا بين هذين الجانبين ويجب أن يحاول الأطباء تكييفه بشكل فردي مع الشخص والبيئة المعنية.

ماذا يحدث إذا لم يتحمل المريض العلاج المخطط له؟

يتم تعديل العلاج. في حالة العلاج الكيميائي، يعني ذلك إعطاء دواء مقارن و/أو تقليل الجرعة. في حالة العلاجات المضادة للهرمونات، والتي عادةً ما يتم إعطاؤها لسنوات، نقوم بتغيير الدواء.

بصرف النظر عن العلاجات الكلاسيكية، بماذا تنصحين مرضاكِ لتقوية أنفسهم بأفضل طريقة ممكنة؟

العلاجات البدنية والدعم النفسي أمران منطقيان للغاية. يمكن أن تكون الاستشارة الغذائية ضرورية أيضًا. فيما يتعلق بتدابير الطب التكميلي، من المهم بالنسبة لي أن أكون على علم بنوع التدابير المخطط لها، حيث من الممكن حدوث تفاعلات مع العلاج بالأورام. وهذا ينطبق بشكل خاص، ولكن ليس حصريًا، على نبتة سانت جون.

كثيرًا ما نسمع عن التطعيم – هل هذا حلم المستقبل بالنسبة لسرطان الثدي أم أنه في متناول اليد؟

إن التطعيم الذي يمكن أن يمنع حدوث سرطان الثدي أو يكون بمثابة علاج سيكون حلمًا بالطبع، وللأسف لم تثبت الطرق المتبعة حتى الآن فعاليتها بشكل كافٍ. ولا شك أنه لا تزال هناك حاجة إلى إجراء أبحاث مكثفة هنا.

*ملاحظة المحرر: غونتر بولتنر هو فيلسوف نمساوي، ومن مؤلفاته كتاب “Grundkurs Medizin – Ethik” (دورة أساسية في الطب – الأخلاق)، الذي نشرته جامعة فيينا Facultas Universitätsverlag.